Intakeformulier Personal Training

Datum intake *

Naam *

Adres, Postcode en Woonplaats *

Evt. Bedrijfsnaam

Evt. Bedrijfsadres, PC en plaats

E-mail adres *

Werk/beroep *

Tel. nr. mobiel *

Geboorte datum *

Lichaamslengte *

Gewicht *

Vragenlijst:

Heeft een arts ooit geconstateerd dat u last heeft van hart- en vaatziekten? *

Heeft u regelmatig pijn op de borst? *

Heeft u regelmatig last van kortademigheid of duizeligheid? *

Heeft een arts ooit geconstateerd dat u bot- of gewrichtsaandoeningen heeft zoals artrose, artritis of reuma die verergeren door inspanning? *

Is er ooit door een arts geconstateerd dat uw bloeddruk te hoog is? *

Heeft u op dit moment lichamelijke klachten? *

Bent u op dit moment onder behandeling bij een medisch specialist? *

Heeft u een voorgeschiedenis van operaties, trauma’s of ernstige ziektebeelden? *

Toelichting

Heeft u last van ongewone vermoeidheid? *

Heeft u rugklachten? *

Toelichting

Heeft u beroepsmatig veel last van werkdruk/stress? *

Ervaart u uw werkzaamheden als fysiek zwaar? *

Gebruikt u op dit moment medicijnen? *

Zo ja, welke en waarvoor?

Rookt u? *

Gemiddeld aantal sigaretten per dag

Drinkt u alcohol? *

Gemiddeld aantal glazen per week

Aan welke beweegactiviteiten doet u? *

Hoe lang doet u deze activiteiten achter elkaar? *

Hoe vaak doet u aan beweegactiviteiten? *

Hoe schat u uw eigen conditie in? *

Wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot de trainingen *

Ik heb een specifiek doel, namelijk:

Dit intakeformulier wordt bewaard en uitsluitend gebruikt door Fit met John. Indien er sprake is van
wijzigingen in uw medische achtergrond dan verzoek ik u om deze z.s.m. aan mij door te geven.

Hierbij bevestig ik dat het bovenstaande formulier naar waarheid is ingevuld en ik verantwoordelijk ben
voor het tijdig doorgeven van wijzigingen in mijn medische achtergrond. Tevens geef ik Fit met John
toestemming contact met mij op te nemen bij vragen en/of onduidelijkheden over het intakeformulier.

4 + 0 = ?Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *

Volg ons op Facebook

Fit met John

Diverse trainingen Fit met John

Privacyverklaring